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“醫?;鸫罅拷Y余情況不正常,為地方和部門挪用制造機會?!?月9日,全國政協委員、監察部副部長屈萬祥表示,“如果這筆錢結余太多,那么就證明地方政府失職?!睋?,2007年全國城鎮職工基本醫療統籌基金,當期的結余率是34.8%,2008年是32.8%,“這個比例遠高于發達國家控制在10%以下的水平?!保ā度A商報》3月10日)

 

一邊是長期困擾老百姓的“看病難看病貴”,一邊卻是專門用于醫療保障的醫?;鸨淮罅拷Y余、閑置——“花不出去”。按目前的社保管理體制,地方政府正是包括醫?;鹪趦鹊闹饕绫;鸬闹苯庸芾碚吆拓熑稳?,如果醫?;鸩荒艹浞肿泐~地花在參保者的醫療衛生需求上,地方政府顯然難辭其咎。

 

若更深一層剖析,“醫?;鸫罅拷Y余”所能證明的其實不只是“地方政府失職”,同時也是政府職能的錯位。因為,從世界其他許多社保事業發達國家的經驗來看,直接參與、置身于醫?;鸬木唧w管理經營,原本就不該是現代政府應有的職能。如美國的醫?;?,其專門的管理委員會獨立于美國政府,只對議會負責。對一個科學、健全、有效的醫?;鸸芾眢w制而言,“獨立于政府之外”如由基金的主人、受益人——參保民眾委托中立的專業社會機構、進行獨立的第三方管理,本來便是其最為核心的管理特征和品質。

 

目前在中國,充分尊重民眾和社會“中介機構”本身自治能力、確保政府職能不錯位和越位的社會公共治理生態,還遠未真正建立起來。如在社?;鸬墓芾韱栴}上,當前地方政府所處的位置、所扮演的角色就相當錯亂不清,往往既是基金監管者,又是它的委托人,既是基金的投資人,又是直接的資產管理者。

 

在這種職能職責的錯位混亂之下,社?;鸬暮侠砀咝Ю脦缀醭蔀椴豢赡?,頻繁出現諸如“大量結余”、“挪用”、“管理成本高昂”、“收益率低下”等不正常的社?;鸸芾砉窒?、亂象,當然不足為怪,也不可避免。

 

醫?;鸬摹按罅拷Y余”幾乎是近些年來各類社?;鸲颊慈旧系囊粋€普遍癥候。如失業形勢嚴峻下的失業保險基金的大量結余——截至2008年底,中國失業保險基金累計結余近1300億元。(新華網2008年12月30日)在工傷事故頻仍的背景下,工傷保險基金仍大量結余——2007年,累計已達200億元。(《南方都市報》2007年10月22日)在“房價高、買不起房”的住房保障現實下,住房公積金閑置高達4000億元(《21世紀經濟報道》2008年12月20日)……

 

既然社?;鸬墓芾碓揪褪钦辉摴?,并且實踐證明也是它不可能管好的事情,那為了從根本上避免像“大量結余”、“挪用”這類現象,除了指責政府失職外,何不干脆釜底抽薪地拿去政府這一越俎代庖而獲得的“職能”,將包括醫?;鹪趦鹊纳绫;鸬恼鲗У默F行管理模式,徹底轉變到獨立、中立、專業的社會化管理軌道上來呢?

——人力資源和社會保障部社會保障研究所所長何平評說新醫改方案  

 

“‘3+1’制度基本上已經覆蓋了所有的人,現在主要的問題是已經覆蓋的人是不是有真正的保障?!比肆Y源和社會保障部社會保障研究所所長何平8日在接受本報記者專訪時表示,醫療保障要確保覆蓋人群真正有保障。

談及此次新醫改方案最大的亮點,何平說,“我覺得最大的亮點是政府向每個老百姓做出了一個莊嚴的承諾:人人都有權利享受醫保?!?/p>

何平告訴記者,《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009~2011年)》將推進基本醫療保障制度建設放在第一位,“從排序上來看,政府對解決人人享有醫療保障的重視程度是不言而喻的?!?/p>

 

“報銷60%以上才能算基本保障”

 “‘3+1’制度基本上已經覆蓋了所有的人,現在主要的問題是已經覆蓋的人是不是有真正的保障。此外,還有一些人當前是無法納入到保障體系中去的?!焙纹结槍︶t療保障現狀告訴記者。

所謂“3+1”,指的是城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉醫療救助在內的多層次醫療保障體系。

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺,提出要加快推進基本醫療保障制度建設?!兑庖姟分赋?,基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民,3年內城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保(合)率均達到90%以上;城鄉醫療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。

如何讓納入到醫療保障范圍內的人民群眾真正享有醫療保障?對此,何平認為,關鍵是提高城鎮居民和農民的報銷比例。

“城鎮職工大病住院能報銷70%,城鎮居民報銷50%,農村的只能報銷30%?!焙纹秸J為,由于居民和農民收入都比較低,提高他們的保障程度必須提高籌資水平,這就必須增加財政投入。

何平告訴記者,有關部門可能還要出臺一些具體的實施細則?!拔覀€人認為起碼要報銷60%以上才能算基本保障。如果低于50%的話,是基本不保障。所以在這方面覆蓋的群體和報銷的水平都需要通過增加政府投入,提高醫療保障待遇,使我們每一個公民都能切實感到醫療保險制度給了大家保障?!?/p>

“從出資的水平看,我們現在大概每人每年財政補貼80塊錢,這個額度相對來說還要提高。我們很高興地看到,實施方案已經明確,從明年開始,財政補貼水平要提高到每人每年120塊錢?!?/p>

針對醫療服務供給的問題。何平說:“為了使醫療保險基金能夠有效地使用,還需要通過醫療保險的第三方約束來規范醫療服務的供給。醫療保險應該代表廣大的參保者與醫院進行協商談判,并對其進行監督,使我們有限的錢能夠購買到我們認為比較合理的醫療服務,這是一個艱苦漫長的過程?!?/p>

 

重點解決困難群體參保、異地就診

 何平說,實施意見提出,3年之內基本醫療保險要覆蓋到90%以上的群體?,F在大概覆蓋的群體是11.3億人了。沒有覆蓋進來的,主要是非常困難的那些。難點在哪里?何平告訴記者,難點可能涉及到困難群體參保的時候出資的問題,國有破產企業的退休人員,本來他們的醫療保障應該解決,但是這些企業出不了資,肯定是需要財政出資的,“可能對財政困難地區的國有企業的出資問題,中央財政也需要考慮?!?/p>

“比如說有一些國有的關閉破產的企業退休人員沒有進來,其實要進來的話也很容易,就是交錢就行。但是有一些企業已經關閉破產沒有錢交,所以這樣就需要中央投資?!焙纹秸f,要通過中央轉移支付來解決關閉破產企業退休人員的醫療待遇問題。

“第二個難點就是,關于異地就診和醫療保險關系轉移接續問題,因為大部分地區的醫療保險,具體的報銷比例、政策、范圍還不完全一致。所以如果要是采取異地委托管理的話,可能在銜接上,還有很多難點,不是在短期就能解決的?!焙纹礁嬖V記者。

針對退休人員異地報銷難的問題,新醫改實施方案提出,探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法。通過建立區域協作經辦機制,以及全國統一的基本醫療保障數據和結算系統,實現醫保報銷從參保地向就醫地轉移。同時簡化參加新農合的農民到縣域外就醫的轉診手續。

何平告訴記者,“比如退休人員異地安置后的就診問題,我覺得一兩年內能夠解決,從醫療保險經辦的公共管理服務的角度上來看,兩地之間經辦機構應該克服他們之間的不同意見或爭議?!?/p>

此外,何平表示,隨著居民醫療保險的普及,包括大學生、兒童等大部分居民都能夠進入這個制度?!岸@些也都是要由中央出資的?!?/p>

 

要逐步降低醫保結余

實施方案表示,將規范基本醫療保障基金管理。各類醫?;鹨獔猿忠允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則;合理控制城鎮職工醫?;?、城鎮居民醫?;鸬哪甓冉Y余和累計結余。

實施方案特別規定,結余過多的地方要采取提高保障水平等辦法,把醫?;鸾Y余逐步降到合理水平。

醫療保險的基金結余數額過大,是近年來醫?;鸸芾碇写嬖诘耐怀鰡栴}之一。何平介紹說,2007年,醫保統籌基金當期結存達463.5億元,結存率高達34.8%。全國統籌基金當期結存率在40%以上的省份有10個。

 

而且這并非2007年才出現的新情況。從2004年開始,醫保統籌基金當期結存率逐年增高,到2007年統籌基金累計結存達1558億元,平均結存達21.5個月。這意味著即使參保人不再繳費,醫?;鹨部梢灾Ц督鼉赡甑臅r間,“有的地方甚至可以支付50多個月?!?/p>

何平說,這顯然偏離了“收支平衡、略有結余”的原則。醫?;鸬母呓Y存率已經引發一系列問題,特別是西部經濟欠發達省份,在“看病難、看病貴”的問題沒有解決的情況下,統籌基金卻大量結余,無法明顯減輕城鄉居民個人醫藥費用負擔。

“造成這個問題的原因是醫療費用支出增長過快而醫療保險收入增長緩慢?!焙纹秸f,相關管理部門要適時調整政策來解決這個問題。

醫療保險中個人賬戶的設計多此一舉,它反而使相當一部分資金閑置起來,產生被挪用或濫用的風險。同時,醫療保險應該一年一結算,當年結余過多,下一年就應該作出調整,或者少收保險費,或者提高報銷比例。

 

近年來,違規挪用醫?;鸬氖录医恢?。兩會期間,國家預防腐敗局副局長屈萬祥在接受采訪時表示,2007年全國城鎮職工基本醫療統籌基金,當期的結余率是34.8%,2008年是32.8%,“這個比例遠高于發達國家控制在10%以下的水平”。他表示,這些錢是財政部撥付下來做事的,老百姓看病難看病貴,可那么多基金還放在那里,證明地方政府失職。(3月10日《華商報》)

 

以上說法也許略有瑕疵,但醫保的錢花不出去是一個事實,對此,我分析大致有以下原因:

首先,醫?;鸩⒎恰柏斦繐芨断聛怼钡?,而主要是由職工個人及其所在工作單位繳費形成的。當年建立城鎮職工醫療保險制度時,確立了一個原則,就是“堅決不搞第三個‘確保’”,這是針對之前提出的兩個“確?!倍缘?。兩個“確?!笔侵浮按_保下崗工人的下崗生活費,確保退休人員的退休金”。要做到兩個“確?!?,就要靠中央和地方財政出資來保底,這給當時資金規模有限的中央和地方財政造成了一定的壓力。所以在搞醫療保險時,就再也不敢或不愿搞“確?!绷?。光單靠企業和個人繳費來維持醫療保險的整個盤子,資金是十分緊張的,所以制度初創時在資金運用方面就會十分謹慎,這就造成了報銷比例過低的缺陷。至此,可以說都還屬于正常。但是,迄今制度運行已經十多年了,還是維持很低的報銷比例,造成資金積壓,這就很不正常了。

 

其次,在制定醫保制度時,確定了也要像養老保險一樣實行“社會統籌+個人賬戶”的模式:參保人去看病,先要從個人賬戶中支付費用,等個人賬戶的費用用完后,設了一個自付費用的“門檻”,醫藥費用的總額要越過“門檻”才能進入社會統籌報銷醫藥費。但是,這也成為造成資金積壓的原因:一則從總體來看,生病的參保人畢竟還是少數,所以多數參保人沒看病,而個人賬戶中的錢又只能自己用,所以造成大量積壓。另外,在一些地方,參保者也琢磨出了省錢“訣竅”,一家人先共同努力把一個人個人賬戶的錢用光,然后再把他抬過“門檻”,最后全家就都跟著他花社會統籌的錢。所以,這一家其余的人個人賬戶的錢都“沉淀”下來了。

 

新農合的情況基本也是如此,當然新農合中是有財政投入的。目前是中央財政和地方財政給每個農民每年各投入40元,共80元。因為新農合的總的籌資規模更小,所以“惜報(銷)”的情況可能更嚴重,報銷的比例也就更小,也更容易造成資金積壓。

 

雖然在說法上有不準確之處,但國家預防腐敗局官員認為累計結余過多,會給地方政府造成挪用的機會,這是絕對有道理的。當年,經濟學家弗里德曼在評價新加坡的中央公積金時,就曾經說過,一旦政府手邊放著如此之多的資金,就會情不自禁地去挪用它。這就是個人賬戶的缺陷之一。

 

從理論上說,醫療保險與養老保險的機制截然不同。老年風險是在一個確定的時刻發生的,而醫療風險則是從“搖籃到墳墓”伴隨終生的。所以,要以個人和家庭來對付疾病風險實際上無能為力。但是,另一方面,疾病風險畢竟只侵擾少數人,而且這些人的數量可能會趨于一個常數。因此,只要全社會共同努力,大家都拿出一點錢,聚到一起,就可以幫助患病的人應對風險。疾病風險更符合“大數定律”,就是說參加的人越多,制度本身的抗風險能力就更強。故而,醫療保險的“覆蓋全民”,不僅僅是道義上的,而且是符合制度本身規律的制度安排。

 

從以上理論出發,醫療保險中個人賬戶的設計實在是多此一舉,它反而使相當一部分資金閑置起來,產生被挪用或濫用的風險。同時,醫療保險應該一年一結算,當年結余過多,下一年就應該作出調整,或者少收保險費,或者提高報銷比例……以前制度初創時,國家財政困難,在“確?!敝贫冗\行方面的不作為可以理解。建議今后以國家財政,或者以“社?;稹眮碜觥皳=稹?,這樣就可以使當年收取的醫療保險基金能夠被最大限度地使用。